анкета члена МК БИМ



АНКЕТА
члена марафонского клуба «БИМ»


Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________________

Почтовый индекс и адрес места жительства ____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны (с кодом города) _______________________________________

Номер факса _____________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Профессия по образованию ________________________________________________
                                                                    заполняется по желанию

Профессия при вступлении в клуб ____________________________________________
                                                                     заполняется по желанию

Количество преодоленных марафонов на момент вступления в клуб ______________
- учитываются только официальные пробеги на дистанцию 42 км 195 м;
- количество марафонов подтверждается полным перечнем с их названием и годом участия и заверяется личной подписью


Личный рекорд в марафоне, где и когда был показан ___________________________

_________________________________________________________________________

Номер марафонского паспорта по предыдущей нумерации ______________________
(для уже действующих членов клуба)

Дата заполнения ___________________________________________________________

Подпись __________________________________________________________________